Druki do pobrania

Obszar A, Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3a – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 4d – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu ruchu

5. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

6. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

7. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

8. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

9. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

10. Lista załączników

11. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,26 MB)

Obszar A, Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu i Obszar A,
Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3b – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 4d – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu ruchu

5. Załącznik nr 4g – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu słuchu

6. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

7. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

8. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

9. Lista załączników

10. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,15 MB)

Obszar A, Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3c – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 4g – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu słuchu

5. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

6. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

7. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

8. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

9. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

10. Lista załączników

11. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,51 MB)

Obszar B, Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych,
Obszar B, Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
Obszar B, Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3d – druk oswiadczeń strony

4. Załącznik nr 4b – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu wzroku zadanie 1

5. Załącznik nr 4c – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu ruchu zadanie 1

6. Załącznik nr 4f – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu wzroku zadanie 3

7. Załącznik nr 4g – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu słuchu zadanie 4

8. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

9. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

10. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

11. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

12. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

13. Lista załączników

14. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (4,14 MB)

Obszar B, Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3e – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

5. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

6. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

7. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

8. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

9. Lista załączników

10. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,05 MB)

Obszar B, Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3f – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

5. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

6. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

7. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

8. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

9. Lista załączników

10. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,12 MB)

Obszar C, Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3g – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 4h – zaświadczenie lekarskie

5. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

6. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

7. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

8. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

9. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

10. Lista załączników

11. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,32 MB)

Obszar C, Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załacznik nr 3h – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

5. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

6. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

7. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

8. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

9. Lista załączników

10. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,06 MB)

Obszar C, Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3i – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 4a – zaświadczenie lekarskie

5. Załącznik nr 5 - propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu dla protezy

6. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

7. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

8. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

9. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

10. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

11. Lista załączników

12. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,81 MB)

Obszar C, Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3j – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 4a – zaświadczenie lekarskie

5. Załącznik nr 6 – propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy

6. Załącznik nr 7 – specyfikacja i kosztorys naprawy protezy

7. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

8. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

9. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

10. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

11. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

12. Lista załączników

13. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (4,12 MB)

Obszar C, Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3k – druk oświadczeń strony

4. Załącznik 4e – zaświadczenie lekarskie

5. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

6. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

7. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

8. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

9. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania

10. Lista załączników

11. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,60 MB)

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załacznik nr 3l – druk oświadczeń strony

4. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

5. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

6. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

7. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

8. Lista załączników

9. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (2,67 MB)

Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu

3. Załącznik nr 3ł – druk oświadczeń strony

4. Załacznik nr 8 – zaświadczenie z uczelni

5. Załącznik nr 9 – oświadczenie dotyczące utrudnień i stypendium

6. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony

7. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach

8. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej

9. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

10. Lista załączników

11. Wniosek

Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (3,29 MB)