................................, dnia .............................
				                                  (miejscowość)                                                     (data)
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania
rodzica lub prawnego opiekuna dziecka,  adres e-mail)

							Starosta Zgierski

	Proszę o uchylenie skierowania nr..................................... Starosty Zgierskiego 
z dnia................................, sygn. ...................................... w sprawie skierowania
	 (data wydania decyzji)
................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
urodzonego/-nej  dnia ................................... w ....................................................
			           (data urodzenia dziecka)                          (miejsce urodzenia dziecka)
do ............................................................................................................................
(nazwa placówki, do której dziecko było skierowane)
..................................................................................................................................................................................................................................................................
	Swoją prośbę motywuję: ..............................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                      .....................................................                            
(podpis rodzica lub prawnego opiekun dziecka)

Obowiązek informacyjny dotyczący przetwarzania danych osobowych w Starostwie Powiatowym 
w Zgierzu

1.	Administratorem Pani / Pana danych osobowych przetwarzanych w Starostwie Powiatowym 
w Zgierzu jest Starosta Zgierski z siedzibą przy ul. Sadowej 6a, 95-100 Zgierz. 
2.	Państwa dane osobowe przetwarzamy w związku z wykonywaniem zadań realizowanych 
w interesie publicznym oraz w ramach sprawowania władzy publicznej a także obowiązków prawnych.
3.	Dane osobowe przetwarzamy przez okres wynikający z przepisów dotyczących: Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt, Archiwów Zakładowych i Instrukcji Kancelaryjnej. Zbiory tworzone doraźnie usuwamy bezpośrednio po osiągnięciu celu przetwarzania.
4.	Podanie przez Państwa danych osobowych w celu realizacji:
- Postepowanie w sprawie kierowania do kształcenia specjalnego integracyjnego, umieszczania 
w młodzieżowym ośrodku socjoterapii lub specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym poza granicami powiatu (Kierowanie dzieci do szkół specjalnych lub ośrodków poza granicami powiatu). Prośba do właściwego staroty/ prezydenta o wydanie skierowania do kształcenia specjalnego (w szkołach specjalnych i integracyjnych) lub do ośrodka szkolno-wychowawczego, młodzieżowego ośrodka socjoterapii
Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe 
- Postępowanie w sprawie wydania skierowania do kształcenia specjalnego, integracyjnego, umieszczania w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjoterapii  (Kierowanie dzieci do szkół specjalnych lub ośrodków). Wydanie dla rodzica 
i placówki skierowania do kształcenia specjalnego, integracyjnego, do sosw lub mos, 
Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe 
usług świadczonych w Starostwie jest obowiązkiem ustawowym. 
5.	Państwa dane możemy przekazywać innym organom publicznym i podmiotom, przy czym dokonujemy tego wyłącznie w sytuacji, gdy istnieje podstawa prawna do tego typu działań lub umowa. 
6.	Mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, przenoszenia danych, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody mają Państwo prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych. Mogą Państwo w tym zakresie złożyć do Starostwa wniosek.
7.	Mają Państwo ponadto prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uważają Państwo, że przetwarzanie Państwa danych narusza przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) – RODO.
8.	Kontakt do Inspektora Ochrony Danych w Starostwie Powiatowym w Zgierzu: poczta@mkoralewski.pl