Zgierz, dnia…………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprowadzenie zwłok/szczątków ludzkich
z obcego państwa

Dane osoby zmarłej:
Imię/imiona i nazwisko:…………………………………………………………….………
Nazwisko rodowe:……………….…………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia:…………………………………………….……………………..
Ostatnie miejsce zamieszkania:……….……………………………………………………
Data i miejsce zgonu:………………………………………………………………….……
Miejsce, z którego zwłoki albo szczątki ludzkie zostaną przewiezione:
………………………………………………………………………………………...……
Miejsce pochówku:………………………………………………..…………………...…..
Środek transportu, którym zostaną przewiezione zwłoki/szczątki ludzkie:………..…...…
…………………………………………………………………………………….….……

							………………………………………..
								(podpis osoby wnioskującej)

Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że zgon            w/w osoby zmarłej nastąpił/nie nastąpił* na skutek choroby zakaźnej wymienionej w § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2001r. w sprawie wykazu chorób zakaźnych               (Dz. U. z 2001r.  Nr 152, poz.1742)

							…………………………………………
							(podpis osoby składającej oświadczenie)
*podkreślić właściwe

Administratorem danych osobowych jest Starosta Zgierski. Dane przetwarzane są w celu realizacji czynności urzędowych. Masz prawo do dostępu, sprostowania, ograniczenia przetwarzania danych. Więcej informacji znajdziesz na stronie www.powiat.zgierz.pl w zakładce Ochrona danych osobowych - RODO.