Title: Zarządzenie Nr 27/2020 z dnia 19 maja 2020 r.
Subject: w sprawie: zmiany budżetu Gminy Dobrcz na 2020^r.
Author: Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego
Last saved by: Jan Kowalski
Document comments: ZNAKI:7369

wniosek
o wszczęcie uproszczonego postępowania legalizacyjnego
(PB-15)
Podstawa prawna: Art. 53a ust. 2 w zw. z ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO
Nazwa: .............................................................................................................................................................................
2.1. DANE WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY^1)
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................
Kraj: .................................................................... | Województwo: .................................................................................
Powiat: ................................................................................. | Gmina: .............................................................................
Ulica: ..................................................................................................... | Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: ....................................................... | Kod pocztowy: ..................... | Poczta: .............................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................
2.2. DANE WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY (DO KORESPONDENCJI)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji właściciela/zarządcy jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: .................................................................... | Województwo: .................................................................................
Powiat: ................................................................................. | Gmina: .............................................................................
Ulica: ...................................................................................................... | Nr domu: .................. Nr lokalu: ....................
Miejscowość: ........................................................... | Kod pocztowy: .................... | Poczta: ............................................
Adres skrzynki ePUAP^2): ................................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA^1)
Wypełnia się, jeżeli właściciel/zarządca działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik | pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................
Kraj: ..................................................................... | Województwo: ..................................................................................
Powiat: ........................................................................... | Gmina: ....................................................................................
Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: ..................... Nr lokalu: .......................
Miejscowość: .......................................................... | Kod pocztowy: ............... | Poczta: .................................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .................................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................

4. DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU
Data zakończenia budowy: ..............................................................................................................................................
Opis obiektu: ....................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT^1)
Województwo: .................................................................................................................................................................
Powiat: ........................................................................... | Gmina: ...................................................................................
Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: .............................................................
Miejscowość: ................................................................................ | Kod pocztowy: .........................................................
Identyfikator działki ewidencyjnej^3): ...............................................................................................................................
6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę | Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
7. ZAŁĄCZNIKI
Pełnomocnictwo do reprezentowania właściciela/zarządcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli działa przez pełnomocnika.
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Inne:
	...................................................................................................................................................................................

8. PODPIS WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
..........................................................................................................................................................................................
^1) W przypadku większej liczby właścicieli, zarządców, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych właścicieli, zarządców, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
^2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
^3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.